ضددردهای موضعی برای درد حاد و مزمن در بزرگسالان

ضددردهای موضعی برای انواع شرایط دردناک استفاده می‌شوند. بعضی از این دردها حاد هستند، معمولا شامل کشیدگی یا پیچ‌خوردگی (strains or sprains)، تاندون پاتی (tendinopathy) یا دردهای عضلانی. سایر دردها مزمن هستند، معمولا شامل استئوآرتریت دست یا زانو (osteoarthritis of hand or knee)، یا درد نوروپاتیک.

فراهم نمودن یک بررسی اجمالی (overview) درباره اثربخشی ضددرد و عوارض جانبی مرتبط با ضددردهای موضعی (داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs؛ nonsteroidal anti-inflammatory drugs) اولیه، salicylate rubefacients، کپسایسین (capsaicin)، و لیدوکایین (lidocaine)) که روی پوست سالم برای درمان درد حاد و مزمن در بزرگسالان استفاده می‌شوند.

ما مطالعات مروری نظام‌مند را در مورد درد حاد و مزمن که در فوریه 2017 در پایگاه‌های اطلاعاتی مطالعات مروری نظام‌مند کاکرین (کتابخانه کاکرین the Cochrane Library) منتشر شد شناسایی کردیم. پیامد اولیه تسکین حداقل 50% درد (گزارش شده توسط شرکت‌کننده) در مدت زمان مناسب بود. ما تعداد مورد نیاز درمان را برای یک پیامد مفید بیشتر (NNT) برای پیامدهای اثربخش برای هر نوع ضددرد موضعی یا فرمولاسیون، و تعداد مورد نیاز درمان برای را یک پیامد مضر بیشتر (NNH) برای عوارض جانبی استخراج کردیم. ما همچنین اطلاعات مربوط به خروج از مطالعه را به دلیل فقدان اثربخشی یا عوارض جانبی، عوارض جانبی سیستمیک و موضعی، و عوارض جانبی جدی استخراج کردیم. ما به اطلاعات به دست آمده از حداقل 200 شرکت‌کننده، از حداقل 2 مطالعه نیاز داشتیم. ما اینطور قضاوت کردیم که اگر علاوه بر 4 مطالعه با اندازه معمول (400 شرکت‌کننده) اثر صفر NNT در مقایسه با دارونما (placebo) تا 10 (حداقل سود بالینی) افزایش یابد، احتمال بالقوه سوگیری (Bias) انتشار وجود داشت. ما ارزیابی GRADE را در مقالات اصلی استخراج کردیم، و ارزیابی GRADE خودمان را انجام دادیم.

 

 

13 مطالعه مروری کاکرین (206 مطالعه با حدود 30700 شرکت‌کننده) اثربخشی و آسیب‌های طیف وسیعی از ضددردهای موضعی مورد استفاده را در پوست سالم بر تعدادی از شرایط دردناک حاد و مزمن ارزیابی کردند. مطالعات مروری تحت نظارت چندین گروه مطالعه مروری بودند، و روی شواهد مربوط به مقایسه ضددرد موضعی با دارونمای موضعی متمرکز شدند؛ مقایسه ضددردهای موضعی و خوراکی نادر بود.
برای تسکین درد حداقل 50%، ما کیفیت شواهد مربوط به چندین روش درمانی را، براساس کیفیت اصولی مطالعات و حساسیت به سوگیری انتشار، متوسط یا بالا در نظر گرفتیم.
درمان‌های درد اسکلتی‌عضلانی (کشیدگی یا پیچ‌خوردگی عضلات) با ارزیابی حدود هفت روز، عبارت بودند از امول‌ژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel) (78% امول‌ژل، 20% دارونما؛ 2 مطالعه، 314 شرکت‌کننده، NNT: 1.8 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.5 تا 2.1))، ژل کتوپروفن (ketoprofen gel) (72% کتوپروفن، 33% دارونما؛ 5 مطالعه، 348 شرکت‌کننده، NNT: 2.5 (2.0 تا 4.3))، ژل پیروکسیکام (piroxicam gel) (70% پیروکسیکام، 47% دارونما؛ 3 مطالعه، 522 شرکت‌کننده، NNT: 4.4 (3.2 تا 6.9))، دیکلوفناک فلکتور پلاستر (diclofenac Flector plaster) (63% فلکتور، 41% دارونما؛ 4 مطالعه، 1030 شرکت‌کننده، NNT: 7.4 (3.7 تا 6.5))، پلاستر دیگر دیکلوفناک (88% دیکلوفناک پلاستر، 57% دارونما؛ 3 مطالعه، 474 شرکت‌کننده، NNT: 3.2 (2.6 تا 4.2)).
در درد اسکلتی عضلانی مزمن (عمدتا استئوآرتریت دست و زانو) درمان‌ها عبارت بودند از دیکلوفناک موضعی به مدت کمتر از 6 هفته (43% دیکلوفناک، 23% دارونما؛ 5 مطالعه، 732 شرکت‌کننده، NNT: 5.0 (3.7 تا 7.4))، کتوپروفن بیش از 6 تا 12 هفته (63% کتوپروفن، 48% دارونما؛ 4 مطالعه، 2573 شرکت‌کننده، NNT: 6.9 (5.4 تا 9.3))، و داروهای موضعی دیکلوفناک بیش از 6 تا 12 هفته (60% دیکلوفناک، 50% دارونما؛ 4 مطالعه، 2343 شرکت‌کننده، NNT: 9.8 (7.1 تا 16)) در نورالژی پست هرپتیک (postherpetic neuralgia)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا (topical high-concentration capsaicin) از نظر اثربخشی محدود دارای شواهد با کیفیت متوسط بود (33% کپسایسین، 24% دارونما؛ 2 مطالعه، 571 شرکت‌کننده، NNT: 11 (6.1 تا 62)).
ما کیفیت شواهد اثربخشی درمان‌های دیگر را پایین یا بسیار پایین قضاوت کردیم. شواهد محدودی مربوط به اثربخشی وجود داشت، که برای کرم‌ها و ژل‌های موضعی ایبوپروفن، فرمولاسیون‌های نامشخص دیکلوفناک و ژل دیکلوفناک به جای امول‌ژل، ایندومتاسین (indomethacin)، و کتوپروفن پلاستر در شرایط درد حاد، و برای salicylate rubefacients برای شرایط درد مزمن به‌طور بالقوه در معرض خطر سوگیری انتشار قرار داشت. کیفیت شواهد برای مداخلات دیگر (سایر داروهای NSAID موضعی، سالیسیلات موضعی در شرایط درد حاد، کپسایسین با غلظت پایین، لیدوکائین، کلونیدین (clonidine) برای درد نوروپاتیک و داروهای گیاهی برای هر شرایطی) بسیار پایین بود و به‌طور معمول محدود به مطالعات واحد یا مقایسه‌های با اطلاعات ناقص بود.
ما به دلیل تعداد کم عوارض، کیفیت شواهد مربوط به خروج از مطالعه را متوسط یا بسیار پایین ارزیابی کردیم. در شرایط درد مزمن، کمبود اثربخشی خروج با دیکلوفناک موضعی (6%) پایین‌تر از دارونما (9%) (11 مطالعه، 3455 شرکت‌کننده، تعداد مورد نیاز درمان برای پیشگیری (NNTp؛ number needed to treat to prevent): 26، شواهد با کیفیت متوسط)، و سالیسیلات موضعی (2% در مقابل 7% برای دارونما) (5 مطالعه، 501 شرکت‌کننده، NNTp:21 ، شواهد با کیفیت بسیار پایین) بود. خروج به دلیل عوارض جانبی با کپسایسین با غلظت پایین (15%) نسبت به دارونما (3%) (4 مطالعه، 477 شرکت‌کننده، NNH:8 ، شواهد با کیفیت بسیار پایین)، سالیسیلات موضعی (5% در مقابل 1% برای دارونما) (7 مطالعه، 735 شرکت‌کننده، NNH:26 ، شواهد با کیفیت بسیار پایین)، و دیکلوفناک موضعی (5% در مقابل 4% برای دارونما) (12 مطالعه، 3552 شرکت‌کننده، NNH:51 ، شواهد با کیفیت بسیار پایین) بالاتر بود.
برای درد حاد، میزان عوارض جانبی سیستمیک یا موضعی با NSAIDهای موضعی (4.3%) بیشتر از دارونمای موضعی (4.6%) بود (42 مطالعه، 6740 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). برای درد مزمن عوارض جانبی موضعی با کپسایسین با غلظت پایین (63%) بیشتر از دارونمای موضعی بود (5 مطالعه، 557 شرکت‌کننده، تعداد مورد نیاز درمان برای آسیب (NNH): 2.6، شواهد با کیفیت بالا). شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که عوارض جانبی موضعی بیشتری را از دارونما در شرایط درد مزمن با دیکلوفناک موضعی (NNH: 16) و درد منطقه‌ای با کپسایسین موضعی با غلظت بالا (NNH: 16) نشان داد. شواهد با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد کتوپروفن موضعی نسبت به عوارض جانبی دارونمای موضعی برای درد مزمن، عوارض جانبی موضعی بیشتری نداشت. عوارض جدی نادر بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
ارزیابی‌های GRADE از کیفیت متوسط یا پایین برخی از مطالعات مروری به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و عوارض توسط ما بسیار پایین در نظر گرفته شد.

شواهد خوبی وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از فرمولاسیون‌های دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن در شرایط درد حاد مانند کشیدگی و پیچ‌خوردگی عضلات با تعداد پایین NNT (خوب) مفید هستند. یک پیام قوی وجود دارد که نشان می‌دهد فرمولاسیون دقیق استفاده شده از آن در شرایط حاد بسیار مهم است، و ممکن است در سایر شرایط درد نیز مورد استفاده قرار بگیرد. در شرایط مزمن اسکلتی عضلانی با ارزیابی بیش از 6 تا 12 هفته، دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن دارای اثربخشی محدودی در استئوآرتریت دست و زانو بودند، همانند کپسایسین موضعی با غلظت بالا در نورالژی پست هرپتیک. اگرچه NNTها بالاتر بودند، هنوز هم نشان می‌دهند که درصد کوچکی از افراد تسکین درد خوبی داشتند.